گزارش آخرین وقایع ناخواسته (Never Event) بیمارستان(مطالعه برای کلیه پرسنل الزامی است) مشخصات بیمار:بیمار خانم ۶۶ ساله با شکایت بیقراری و احساس افسردگی، با تشخیص پزشکی اختلال دوقطبی (Bipolar Disorder) در بخش روانپزشکی زنان بستری شده است. بیمار دارای سابقه یک نوبت بستری روانپزشکی قبلی است.از ابتدای بستری فعلی تا زمان وقوع حادثه، بیمار تحت درمان ECT قرار نگرفته است. شرح رویداد:در تاریخ 19/ 09/ 1404 ساعت 30 : 7 صبح، بیمار پس از خروج از سرویس بهداشتی قصد تعویض شلوار خود را داشته که حین پوشیدن لباس دچار عدم تعادل شده و متعاقباً زمین خورده است.در پی این حادثه، اقدامات تشخیصی شامل تصویربرداری و مشاوره ارتوپدی انجام گردیده و حادثه فوق منجر به شکستگی دیستال رادیوس دست چپ بیمار شده است.بیمار متعاقباً تحت عمل جراحی ارتوپدی قرار گرفته و اقدامات درمانی لازم برای ایشان انجام شده است.
طبقهبندی رویداد:کد 24 از موارد 29 گانه وقایع ناخواسته (Never Event)۸:۴۱
کانال ایمنی بیمار کانال بهبود کیفیت و اعتباربخشی مرکز آموزشی درمانی امیرکبیر ایتا: به کانال ایتا بپیوندید https://eitaa.com/QualityImprovementofAKH بله: به کانال بله بپیوندید https://ble.ir/qualityimprovementakh با ما همراه باشید
کانال بهبود کیفیت و اعتباربخشی مرکز آموزشی درمانی امیرکبیر ایتا: به کانال ایتا بپیوندید https://eitaa.com/QualityImprovementofAKH بله: به کانال بله بپیوندید https://ble.ir/qualityimprovementakh با ما همراه باشیدبا سلام
همکاران عزیز به ویژه سرپرستاران و مسئولان محترم تمامی واحدهای مرکز لطفا حتما و حتما در گروه بهبود کیفیت و اعتباربخشی عضو بشید . با توجه به پیش رو بودن اعتباربخشی وزارتخانه ای انشاالله از این به بعد جهت برنامه های آموزشی و سنجه خوانی و اطلاع رسانی ها و . . از طریق کانال بهبود کیفیت و اعتباربخشی در خدمتتون هستم.
همکاران عزیز به ویژه سرپرستاران و مسئولان محترم تمامی واحدهای مرکز لطفا حتما و حتما در گروه بهبود کیفیت و اعتباربخشی عضو بشید . با توجه به پیش رو بودن اعتباربخشی وزارتخانه ای انشاالله از این به بعد جهت برنامه های آموزشی و سنجه خوانی و اطلاع رسانی ها و . . از طریق کانال بهبود کیفیت و اعتباربخشی در خدمتتون هستم.
۱۳:۰۰
تحویل بیمار به روش ISBAR:
1- Identify: مشخصات: در این مرحله، نیاز است تا هویت بیمار براساس دستورالعملی خاص، مورد شناسایی قرار گیرد.
2- Situation: وضعیت: مرحله وضعیت، در زمینه شرح حال بیمار و وضعیت کنونی وی، اطلاعاتی را در اختیار افراد قرار میدهد.
3- Background: سوابق: سوابق نیز مربوط به سابقه بیماری و یا سلامتی فرد است. به عبارتی در سوابق فرد، اطلاعاتی در حوزه بیماریهای زمینهای و سابقه پزشکی او موجود است.
4- Assessment: ارزیابی: در ارزیابی، اقداماتی باتوجه به وضعیت بیمار انجام میشود. به عبارتی ارزیابی بیمار شامل اطلاعاتی در حوزه وضعیت کنونی بیمار، تشخیصهای احتمالی در زمینه بیماری فرد و میزان وخامت وضعیت بیمار است.
5- Recommendation: توصیهها: توصیهها نیز به معنی پیشنهاداتی بوده که برای انجام اقدامات بعدی مطرح میشوند.
1- Identify:
مشخصات: در این مرحله، نیاز است تا هویت بیمار براساس دستورالعملی خاص، مورد شناسایی قرار گیرد.2- Situation:
وضعیت: مرحله وضعیت، در زمینه شرح حال بیمار و وضعیت کنونی وی، اطلاعاتی را در اختیار افراد قرار میدهد.3- Background:
سوابق: سوابق نیز مربوط به سابقه بیماری و یا سلامتی فرد است. به عبارتی در سوابق فرد، اطلاعاتی در حوزه بیماریهای زمینهای و سابقه پزشکی او موجود است.4- Assessment:
ارزیابی: در ارزیابی، اقداماتی باتوجه به وضعیت بیمار انجام میشود. به عبارتی ارزیابی بیمار شامل اطلاعاتی در حوزه وضعیت کنونی بیمار، تشخیصهای احتمالی در زمینه بیماری فرد و میزان وخامت وضعیت بیمار است.5- Recommendation:
توصیهها: توصیهها نیز به معنی پیشنهاداتی بوده که برای انجام اقدامات بعدی مطرح میشوند.۱۱:۱۹
تحویل بیمار به روش ISBAR باید دارای کیفیت مناسب و استاندارد لازم باشد. از این رو، طبق دستورالعمل ارائه شده برای این روش، میتوان برای فراهم کردن این کیفیت و استاندارد از تکنیک CUBAN استفاده شود که به صورت زیر است:
1- Confidentiality: اصل محرمانگی:بر طبق این اصل در حین استفاده از isbar لازم است تا اطلاعات حساس و محرمانه بیمار مورد توجه قرار گیرد. برای این منظور، لازم است تا برای حفظ حریم و اسرار بیمار دریافت اطلاعات در مکانی به دور از افراد انجام شود. این اطلاعات محرمانه میتواند مواردی نظیر نتایج مثبت در آزمایشات همچون اچ آی وی، اختلالات روان و موارد این چنینی باشد.
2- Uninterrupted: توالی و پیوستگی در ارائه گزارشات:انجام فرایند تحویل بیمار باید در کمال آرامش و بدون وقفه انجام شود.
3- Brife: خالصه بودن گزارش:به منظور ارائه اطلاعات در این روش، لازم است تا حد امکان اطلاعات ضروری ارائه شده و از ارائه اطلاعات غیرضروری خودداری شود.
4- Accuracy: صحت و دقت اطلاعات:انتقال اطلاعات باید به صورت دقیق انجام شده و کاملاً از اعتبار و صحت آن اطمینان حاصل شود. لازم است تا این اطلاعات در هر نوبت کاری بروزرسانی شوند. همچنین، ضروری است در انتقال اطلاعات هنگام تحویل بیمار، از کلمات شفاف و اصطلاحات معمول استفاده شود.
5- Named nurse: پرستار مسئول بیمار:مطابق اصل استمرار مراقبت بیمار، لازم است تا پرستاری که مسئول بیمار است، فرایند تحویل بیمار را انجام دهد.
1- Confidentiality:
اصل محرمانگی:بر طبق این اصل در حین استفاده از isbar لازم است تا اطلاعات حساس و محرمانه بیمار مورد توجه قرار گیرد. برای این منظور، لازم است تا برای حفظ حریم و اسرار بیمار دریافت اطلاعات در مکانی به دور از افراد انجام شود. این اطلاعات محرمانه میتواند مواردی نظیر نتایج مثبت در آزمایشات همچون اچ آی وی، اختلالات روان و موارد این چنینی باشد.2- Uninterrupted:
توالی و پیوستگی در ارائه گزارشات:انجام فرایند تحویل بیمار باید در کمال آرامش و بدون وقفه انجام شود.3- Brife:
خالصه بودن گزارش:به منظور ارائه اطلاعات در این روش، لازم است تا حد امکان اطلاعات ضروری ارائه شده و از ارائه اطلاعات غیرضروری خودداری شود.4- Accuracy:
صحت و دقت اطلاعات:انتقال اطلاعات باید به صورت دقیق انجام شده و کاملاً از اعتبار و صحت آن اطمینان حاصل شود. لازم است تا این اطلاعات در هر نوبت کاری بروزرسانی شوند. همچنین، ضروری است در انتقال اطلاعات هنگام تحویل بیمار، از کلمات شفاف و اصطلاحات معمول استفاده شود.5- Named nurse:
پرستار مسئول بیمار:مطابق اصل استمرار مراقبت بیمار، لازم است تا پرستاری که مسئول بیمار است، فرایند تحویل بیمار را انجام دهد.۱۱:۱۹
پروتكل ترخیص ایمن بیمار (SMART discharge protocol) علائم (Signs)علائم بیماری، نشانههای هشدار به بیمار و خانواده آموزش داده شود. داروها (Medications)اطلاعات لازم درخصوص داروهای مورد استفاده در منزل، شرایط نگهداری، روش و زمان مصرف، عوارض جانبی داروها به بیمار و خانواده به صورت کتبی و شفاهی ارائه گردد. زمان ویزیت بعدی (Appointments)زمان ویزیت و مراجعات بعدی به پزشک، درمانگاه یا بیمارستان بیان شود. نتایج (Results)نحوه پیگیری و دریافت نتایج برخی از آزمایشات پاراکلینیکی از قبیل نمونههای پاتولوژی و سایر موارد به بیمار و خانواده آموزش داده شود. صحبتهای لازم (Talk with me)زمان کافی برای گفتگو و پاسخ دادن به پرسشها و ابهامات بیمار و خانواده در خصوص مراقبتهای لازم در منزل توسط کادر درمان بخش اختصاص داده شود. نکته مهم پروتکل ترخیص ایمن بیمار یا SMART: در گزارشات پرستاری عبارت ترخیص با پروتکل SMART انجام شد، قید میشود.۱۱:۲۰
اگه چک GCS رو مشکل دارید با این روش ملکه ذهنتون میشه پس فایل های تصویری که میفرستم رو با دقت بخونید. ️۱۱:۵۵
۱۱:۵۶
۱۱:۵۶
۱۱:۵۶
۱۱:۵۶
۱۱:۵۷
ابلاغ "كارشناس ايمني بيمار" مرکز آموزشی درمانی امیرکبیر طی حکمی از سوی دکتر محسن فعله گری، رئیس مرکز آموزشی درمانی امیرکبیر، آقاي مسعود زارعي به عنوان "كارشناس ايمني بيمار" مركز آموزشي درماني اميركبير منصوب شدند. روابط عمومی بیمارستان امیرکبیرhttps://eitaa.com/joinchat/3005874384C9faae113c5°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°http://webda.arakmu.ac.ir@webdaarak
۱۱:۵۵
گزارش آخرین وقایع ناخواسته (Never Event) بیمارستان(مطالعه برای کلیه پرسنل الزامی است) مشخصات بیمار:بیمار خانم 59 ساله با شکایت پرخاشگری و علائم توهم و هذیان ، با تشخیص پزشکی اختلال سایکوتیک (Psychotic Disorder) در بخش روانپزشکی زنان بستری شده است. بیمار فاقد سابقه بستری روانپزشکی قبلی است. شرح رویداد:در تاریخ 23/ 11/ 1404 ساعت 45 : 6 صبح، در شرایطی که همراه بیمار نیز خواب بوده است ، بیمار پس از پایین آمدن از تخت دچار عدم تعادل شده و متعاقباً زمین خورده است. اقدامات تشخیصی لازم و مشاوره ارتوپدی انجام گردیده که مطرح کننده شکستگی دیستال اولنای دست چپ بیمار بوده است و دست بیمار با آتل بلند فیکس شده است. طبقهبندی رویداد:کد 24 از موارد 29 گانه وقایع ناخواسته (Never Event)۹:۳۱
بازارسال شده از
شباهت ویتامین B6 و کلیندامایسین
۷:۵۱