H
یک سناریوی اورژانسی شما در حال انجام شیفت شب در یکی از روزهای سرد آذر ماه هستید . هنگامی که به سمت ایستگاه برای تعویض شیفت برمیگردید، دیسپچ به شما زنگ میزند و توسط آسایار ماموریت ی به شما ابلاغ می گردد.
مردی با سن نامعلومناتوان از راه رفتنپشت فروشگاه کوروش تماسی که توسط یک عابر گرفته شده است شما میرسید و مردی میانسال و بیخانمان homeless man را پیدا میکنید که روی صندلی سنگی جلوی پل خواجو نشسته است. بوی الکل میدهد و به نظر میرسد کاملا هوشیار نیست.(گیج است)
او کمی ستیزهجو است وقتی شما و همکارتان سعی میکنید او را به آمبولانس
ببرید. او از سرما و حال بد شکایت دارد. نامش را میداند اما واقعاً مطمئن نیست کجا هست یا چه کار میکرده است .همانطور که همکارتان سعی میکند 5 لایه لباسش را درآورد ، شما علائم حیاتی زیر را دریافت میکنید:ضربان قلب: 40 (بسیار پایین)فشار خون: 90/46 (پایین)تعداد تنفس: 10 (آهسته)اشباع اکسیژن: 95% (هوای محیط) و نگران شما شروع به انتقال میکنید . مردمکهایش به سختی به نور واکنش نشان میدهند
او تا حدی دستورات را دنبال میکند، اما نه به خوبی . چشمانش با درد باز میشوند.و او فقط برای شما ناله میکند.پوستش با لمس یخزده حس می شود. دستگاه SpO2 شما دربعلت سردی انتهای اندام به خوبی نمی تواند SpO2 را نشان دهد. و 4 بار تلاش میکنید تا قند خون بگیرید (که کمی پایین است، اما نرمال است . شما دمای بدنش را (دهانی) میگیرید: 94.4 فارنهایت (34.4 درجه سانتیگراد) . آیا نگران این بیمار هستید؟ چرا؟ چگونه این بیمار را مدیریت میکنید؟ اگر این بیمار دچار ایست قلبی شد، مدیریت شما چگونه تغییر میکند؟ پاسخ آموزشی کامل سناریو:هیپوترمی در بیمار بیخانمان/مسموم با الکل
نکته مهم:در هیپوترمی، دمای دهانی قابل اتکا نیست و باید تا حد امکان دمای مرکزی در نظر گرفته شود. این بیمار را باید هیپوترمیک با اختلال هوشیاری و در خطر آریتمی/ایست فرض کرد تا خلافش ثابت شود.
1) تفسیر اولیه سناریو
این بیمار:- مرد میانسال، بیخانمان، در هوای سرد آذر ماه- بوی الکل، رفتار غیرطبیعی، گیجی- HR = 40- BP = 90/46- RR = 10- SpO2 = 95%- GCS حدود 9 یا کمتر- پوست بسیار سرد- قند خون کمی پایین/مرزی- Temp دهانی = 34.4°C
برداشت بالینیاین بیمار هیپوترمی خفیف تا متوسط دارد، اما با توجه به:- اختلال سطح هوشیاری- برادیکاردی- افت فشار- تنفس کند- سرمای شدید پوست- احتمال مصرف الکل و سوءتغذیه
باید او را در خطر پیشرفت به هیپوترمی شدید و آریتمیهای کشنده در نظر گرفت.
2) پاسخ به سؤال: «دمای طبیعی چقدر است؟ چقدر سرد، خیلی سرد محسوب میشود؟»
دمای طبیعی بدن- دمای طبیعی مرکزی بدن معمولاً حدود 36.5 تا 37.5°C- در بسیاری از منابع EMS، کمتر از 35°C = هیپوترمی محسوب میشود
درجات هیپوترمی
- خفیف: 35 تا 32°C- متوسط: 32 تا 28°C- شدید: کمتر از 28°C
در این بیمار- 34.4°C یعنی از نظر عددی هیپوترم خفیف
- ولی از نظر بالینی، بهعلت علائم سیستمیک نباید آن را ساده گرفت
- دمای دهانی ممکن است دمای مرکزی واقعی را کمتر از مقدار واقعی نشان دهد یا دقیق نباشد
3) آیا باید نگران این بیمار باشیم؟ چرا؟
بله، بسیار نگرانکننده است.
دلایل نگرانی:1. هیپوترمی - خود هیپوترمی میتواند موجب: - برادیکاردی - افت فشار - کاهش سطح هوشیاری - کندی تنفس - آریتمی - VF/VT - arrest
2. برادیکاردی (HR 40) - در هیپوترمی، برادیکاردی معمولاً پاسخ فیزیولوژیک به سرماست - اما اگر همراه با افت فشار و کاهش هوشیاری باشد، یعنی پرفیوژن ناکافی است
3. هیپوتنشن (90/46) - نشاندهنده کاهش پرفیوژن - در هیپوترمی، حجم مؤثر داخل عروقی ممکن است کاهش یابد
4. اختلال هوشیاری - میتواند از: - هیپوترمی - الکل - هیپوگلیسمی - آسیب سر - سکته - سپسیس - مسمومیتهای دیگر باشد
5. تنفس کند - هیپوترمی + الکل = خطر دپرسیون تنفسی
6. خطر “afterdrop” - در گرمکردن نامناسب، خون سرد از اندامها به مرکز برمیگردد و دمای مرکزی بیشتر میافتد
7. خطر آریتمی با دستکاری زیاد - در هیپوترمی، تحریک زیاد، حرکت خشن، و جابجایی نامناسب میتواند VF را تحریک کند 4) ارزیابی پیشبیمارستانی: چه چیزهایی باید بررسی شود؟
الف) صحنه و ایمنی- محیط سرد است؟- لباس خیس دارد؟- سقوط یا تروما دارد؟- آیا در معرض باد/برف/زمین سرد بوده؟- آیا نشانهای از مصرف مواد، ضربه سر، خونریزی، یا عفونت دارد؟
ب) ABCDE A — Airway- سطح هوشیاری پایین است- خطر آسپیراسیون وجود دارد- اگر راه هوایی تهدید شود، باید سریع تصمیمگیری شود
B — Breathing- RR پایین- کیفیت تنفس مهمتر از SpO2 است- اگر امکان دارد اکسیژن گرم و مرطوب
C — Circulation- HR پایین--BP پایین- نبض مرکزی و محیطی را بررسی کن- ECG مانیتورینگ ضروری است
D — Disability- GCS- مردمکها- قند خون- احتمال آسیب سر/مسمومیت
E — Exposure- لباسها را فقط در حد لازم خارج کن- بیمار را از سرما محافظت کن- سطح تماس با محیط سرد را قطع کن
5) مدیریت این بیمار چگونه است؟
مرحله اول: برخورد اولیه
1. انتقال به محیط گرم- بیمار را از محیط سرد خارج کنید- در آمبولانس، دما را گرم نگه دارید- باد و تماس با سطوح سرد را حذف کنید
2. حداقل جابجایی- ملایم برخورد کنید- از راه رفتن دادن بیمار خودداری کنید- از تکانهای شدید و بلند کردن غیرضروری پرهیز کنید
3. لباسهای خیس/سرد را خارج کنید- اما بهآرامی- اگر بیمار مقاوم است، اولویت با ایمنی صحنه و جلوگیری از آسیب است- خشککردن و پیچیدن در پتو/ملحفه گرم
مرحله دوم: ABC و مانیتورینگ
4. مانیتور قلب- ECG مداوم- به دنبال: - برادیکاردی - موج J یا Osborne wave - PVC - VF/VT
5. اکسیژن- اکسیژن تکمیلی- اگر در دسترس است: اکسیژن گرم و مرطوب- با توجه به RR 10 و کاهش هوشیاری، اکسیژن کافی بده
6. قند خون- قند خون در هیپوترمی باید چک شود- اگر هیپوگلیسمی وجود دارد، طبق پروتکل:
- D10 / D50 / گلوکاگون بسته به سطح
هوشیاری و دسترسی و دستورالعمل منطقهای
مرحله سوم: گرمسازی
اصول گرمسازی در پیشبیمارستان الف) گرمسازی غیرفعال- پتو- لباس خشک- محیط گرم- قطع تماس با سطح سرد
در هیپوترمی:- نبض را طولانیتر بررسی کن؛ ممکن است خیلی آهسته باشد- SpO2 ممکن است خطا بدهد- سنجش درجه حرارت دهانی دقت کافی ندارد- ECG ممکن است آرتیفکت و کندی نشان دهد- جابجایی خشن میتواند مرگبار باشد- گرمکردن اندامها بهتنهایی کافی نیست- گرمکردن مرکز بدن مهمتر است
https://eitaa.com/DisastermedHashemi
https://eitaa.com/emseduI
https://ble.ir/DisastermedHashemi
https://www.aparat.com/Esfahan_ems
https://eitaa.com/DisastermedHashemihttps://eitaa.com/emseduIhttps://ble.ir/DisastermedHashemihttps://www.aparat.com/Esfahan_ems
«هرم مهارت مدیریت راه هوایی» پله ۱ (پایه و همیشه قابل انجام):ارزیابی + کمک تهویه + اکسیژن
🟦 هدف: حفظ اکسیژناسیون و تهویه تا رسیدن به وضعیت پایدار/انتقال بیمار - ارزیابی سریع وضعیت تنفس و هوشیاری
- اکسیژنرسانی با ماسک و کمک تهویه در صورت نیاز - باز نگه داشتن راه هوایی با مانورهای ساده (مثل Head-tilt/Chin-lift یا Jaw thrust در شرایط مناسب) این مرحله پایه است؛ اگر اینها درست انجام نشوند، ابزارهای پیشرفته هم اثر محدودی دارند.🟦 پله ۲ (سطح متوسط):
راهکارهای کمکی برای باز نگه داشتن راه هوایی
🟧 هدف: بهبود عبور هوا و کاهش تلاش تنفسی - استفاده از Airway adjuncts (طبق پروتکل) مثل: - OPA (در صورت مناسب بودن بیمار/سطح هوشیاری) - NPA - بهینهسازی تهویه با دستگاه (مثلاً BVM با تکنیک صحیح)
اینجا هنوز محور اصلی “تهویه مؤثر” است نه صرفاً “دیدن/قرار دادن لوله تراشه”.🟧 پله ۳ (پیشرفته اما وابسته به مهارت تیم): دستگاههای Supraglottic
🟨 هدف: ایجاد راه هوایی قابل اتکا وقتی تهویه با روشهای پایه کافی نیست - LMA/SGA (در EMS معمولاً بهعنوان گزینههای بالاتر از Airway adjunct ساده)
- تمرکز روی: تهویه مؤثر، اطمینان از قرارگیری درست، و پایش
این مرحله نیاز به آموزش و تمرین واقعی دارد و باید فقط در چارچوب سطح مهارت/پروتکل انجام شود.🟩 پله ۴ (بالاترین سطح تخصص):
راه هوایی پیشرفته (Advanced airway)
🟥 هدف: کنترل مطمئن راه هوایی (در صورت نیاز و موفقیت احتمال بالا) - Intubation (IT/ETT) یا روشهای پیشرفتهتر - معمولاً فقط برای تیمهای آموزشدیده و با شرایط مناسب (مثلاً عدم موفقیت تهویه مؤثر با سطوح پایینتر)
اصل کلیدی: اولویت با تهویه و اکسیژناسیون است. اگر پیشبینی موفقیت کم باشد یا وقفه ایجاد شود، نباید “بیهدف” وارد مرحله بالاتر شد.
پیام اصلی هرم برای EMS1) پلههای پایین را درست و سریع انجام بده (اکسیژن + تهویه + باز نگه داشتن راه هوایی) 2) ابزارها “جایگزین” تهویه مؤثر نیستند
تهویه مؤثر همیشه محور است3) قدم بعدی فقط وقتی منطقی است که:
- تهویه با سطوح پایین کافی نیست، یا - بیمار نیاز فوری به راهکار مطمئنتر دارد
4) انتخاب اقدام، تابع پروتکل، سطح مهارت تیم، و فرصت زمانی است.
https://eitaa.com/DisastermedHashemihttps://eitaa.com/emseduIhttps://ble.ir/DisastermedHashemihttps://www.aparat.com/Esfahan_emsگوش شنوا داشته باشید!
مردی برای خود خانه ای ساخت و از خانه قول گرفت که تا وقتی زنده است، به او وفادار باشد و بر سرش خراب نشود و قبل از هر اتفاقی وی را آگاه کند و خانه نیز پذیرفت.
مدتی گذشت. تَرَکی در دیوار ایجاد شد. مرد فوراً با گچ ترک را پوشاند. بعد از مدتی در جایی دیگر از دیوار ترکی ایجاد شد و باز هم مرد با گچ تَرَک را پوشاند و این اتفاق چندین بار تکرار شد و روزی ناگهان خانه فرو ریخت.
مرد با سرزنش، قولی که گرفته بود را یادآوری کرد و خانه پاسخ داد: "هر بار خواستم هشدار بدهم و تو را آگاه کنم، دهانم را با گچ گرفتی و مرا ساکت کردی؛ این هم عاقبت نشنیدنِ هشدارها!"
برگرفته از: مثنوی معنوی
https://eitaa.com/DisastermedHashemi
https://eitaa.com/emseduI
https://ble.ir/DisastermedHashemi
https://www.aparat.com/Esfahan_ems
مردی برای خود خانه ای ساخت و از خانه قول گرفت که تا وقتی زنده است، به او وفادار باشد و بر سرش خراب نشود و قبل از هر اتفاقی وی را آگاه کند و خانه نیز پذیرفت.مدتی گذشت. تَرَکی در دیوار ایجاد شد. مرد فوراً با گچ ترک را پوشاند. بعد از مدتی در جایی دیگر از دیوار ترکی ایجاد شد و باز هم مرد با گچ تَرَک را پوشاند و این اتفاق چندین بار تکرار شد و روزی ناگهان خانه فرو ریخت.مرد با سرزنش، قولی که گرفته بود را یادآوری کرد و خانه پاسخ داد: "هر بار خواستم هشدار بدهم و تو را آگاه کنم، دهانم را با گچ گرفتی و مرا ساکت کردی؛ این هم عاقبت نشنیدنِ هشدارها!"برگرفته از: مثنوی معنوی
https://eitaa.com/DisastermedHashemihttps://eitaa.com/emseduIhttps://ble.ir/DisastermedHashemihttps://www.aparat.com/Esfahan_ems
مروری بر حیاتیترین نکات ایمنی هنگام جنگبا توجه به شروع تبادل آتش، شرط احتیاط این است که مواردی را که قبلاً هم بارها در کانال مرور کردهایم، دوباره با هم چک کنیم تا از آمادگی خود مطمئن شویم:
🟢 ۱. ایمنسازی محیط خانه
چسب زدن شیشهها:روی شیشه پنجرهها با چسب پهن (برزنتی یا نواری ضخیم) به شکل ضربدر (X) یا ستاره چسب بزنید. این کار از پرتاب شدن و پودر شدن ترکشهای شیشه هنگام موج انفجار جلوگیری میکند.کشیدن پردهها:پردههای ضخیم را بکشید تا به عنوان یک مانع اضافی عمل کنند.تثبیت اشیاء:وسایل سنگین، و لوسترها را ایمن کنید یا موقتاً بردارید.🟢 ۲. انتخاب و آمادهسازی «اتاق امن»
امنترین جای خانه را مشخص کنید. (ترجیحاً زیرزمین، یا اتاقی در مرکز و همکف خانه، بدون پنجره و دور از دیوارهای خارجی مثل راهروها).مقداری آب، پتو و چراغقوه را از قبل در این مکان قرار دهید.🟢 ۳. چک کردن کوله زندگی (کیف نجات) مطمئن شوید کولهپشتی اضطراری در دسترس است و این اقلام را دارد:
آب معدنی و غذاهای بدون نیاز به پخت.چراغقوه، رادیو باتریخور و پاوربانک شارژ شده.جعبه کمکهای اولیه و داروهای ضروری.کپی مدارک مهم و مقداری پول نقد.🟢 ۴. رفتار حین شنیدن آژیر یا وقوع انفجار
فوراً به پناهگاه یا اتاق امن بروید.از پنجرهها، آینهها و نمای شیشهای به شدت دور بمانید.روی زمین بنشینید، به حالت جنینی درآیید و دستان خود را روی سر و گردن بگذارید (حالت گارد). نکته طلایی:برای جلوگیری از آسیب به پرده گوش در اثر تغییر فشار ناگهانی موج انفجار، دهان خود را کمی باز نگه دارید.🟢 ۵. تاسیسات و خودرو
مسیر قطع شیر اصلی گاز، فلکه آب و کنتور برق را در ذهن مرور کنید.باک بنزین خودرو را حداقل تا نیمه پر نگه دارید تا در صورت نیاز به جابجایی اضطراری معطل نشوید.https://eitaa.com/DisastermedHashemihttps://eitaa.com/emseduIhttps://ble.ir/DisastermedHashemihttps://www.aparat.com/Esfahan_ems
سردرد صاعقهای (Thunderclap Headache)یک اورژانس پزشکی تا زمانی که خلاف آن ثابت شود
سردرد صاعقهای به سردردی گفته میشود که بهطور ناگهانی آغاز میشود و ظرف کمتر از ۱ دقیقه به حداکثر شدت خود میرسد. این الگوی شروع، یک هشدار بالینی جدی است و باید تا زمان اثبات علت خوشخیم، بهعنوان یک اورژانس تهدیدکننده حیات در نظر گرفته شود.
در ارزیابی پیشبیمارستانی و اورژانس، مهمترین نگرانی در بیمار دچار سردرد صاعقهای، خونریزی تحتعنکبوتیه (Subarachnoid Hemorrhage; SAH) است؛ بهویژه aneurysmal SAH که میتواند با مرگومیر و ناتوانی بالا همراه باشد. با این حال، علل دیگری نیز باید در نظر گرفته شوند، از جمله:
- دیسبکشن شریانی مغزی یا گردنی- ترومبوز وریدهای مغزی- سندرم vasoconstriction مغزی برگشتپذیر (RCVS)- مننژیت یا خونریزی داخلمغزی- افزایش یا کاهش شدید فشار داخل جمجمه- Postcoital thunderclap headache، که ممکن است پس از رابطه جنسی رخ دهد و در مردان جوان نیز دیده شود
تعریف بالینیسردرد صاعقهای سردردی است که:
- شروع بسیار ناگهانی دارد- در کمتر از ۱ دقیقه به اوج شدت میرسد- معمولاً بیمار آن را بهصورت “بدترین سردرد عمر” یا انفجاری/رعدآسا توصیف میکند
اهمیت بالینیبراساس راهنمای AHA/ASA برای مدیریت aneurysmal subarachnoid hemorrhage، در acute onset of severe headache باید ارزیابی و workup فوری انجام شود، چون این الگو میتواند نشانه خونریزی زیرعنکبوتیه باشد و تأخیر در تشخیص، پیامدهای جدی بهدنبال دارد.
رویکرد پیشبیمارستانیبرای نیروهای اورژانس پیشبیمارستانی، هدف اصلی در مواجهه با سردرد صاعقهای، شناسایی خطر، پایش دقیق، و انتقال سریع به مرکز مناسب است.
1) ارزیابی اولیه
- سنجش علائم حیاتی- بررسی سطح هوشیاری- ارزیابی علائم نورولوژیک فوکال- بررسی تهوع/استفراغ، سفتی گردن، photophobia، تشنج، سنکوپ یا کاهش سطح هوشیاری- پرسش از: - زمان دقیق شروع سردرد - سرعت رسیدن به اوج درد - وجود سابقه فعالیت بدنی، زور زدن، یا رابطه جنسی قبل از شروع - مصرف داروها، بهویژه ضدانعقادها یا مواد محرک
2) علائم هشدار که باید به نفع علت جدی تلقی شوند
- شروع ناگهانی و انفجاری- اختلال سطح هوشیاری- نقص عصبی جدید- سفتی گردن- تشنج- استفراغ شدید- افت فشار، ناپایداری همودینامیک، یا سنکوپ- اولین یا بدترین سردرد عمر
3) اقدامات پیشبیمارستانی
- ABC را اولویت دهید- اکسیژن فقط در صورت نیاز بالینی- دسترسی وریدی در صورت امکان- پایش مداوم- درمان درد طبق پروتکل و سطح هوشیاری- انتقال فوری به مرکز دارای امکان CT و ارزیابی نورولوژیک- در صورت شک قوی به SAH یا هر علت نورولوژیک خطرناک، تأخیر برای درمان علامتی نباید باعث delay در انتقال شود
ارزیابی بیمار در اورژانسبراساس راهنمای AHA/ASA 2023:
اگر بیمار:- بیش از ۶ ساعت از شروع علائم گذشته باشد، یا- نقص عصبی جدید داشته باشد
آنگاه:- CT مغز بدون کنتراست- و اگر CT منفی بود، لومبار پانکچر (LP) برای بررسی SAH
اگر بیمار:
- کمتر از ۶ ساعت از شروع علائم مراجعه کرده باشد، و- نقص عصبی جدید نداشته باشد
آنگاه:- CT بدون کنتراست با کیفیت مناسب- در صورتی که توسط neuroradiologist با صلاحیت تفسیر شود، برای رد SAH میتواند reasonable باشد
همچنین در بیماران مبتلا به acute severe headache بدون نقص عصبی جدید، استفاده از Ottawa SAH Rule ممکن است برای شناسایی بیماران پرخطر مفید باشد.
پیام کلیدی آموزشیهر سردرد صاعقهای را تا زمان رد شدن علت خطرناک، اورژانس فرض کنید. مهمترین تشخیص تهدیدکننده حیات، خونریزی تحتعنکبوتیه است، اما سایر علل عروقی و نورولوژیک نیز باید مدنظر باشند.
به زبان ساده:
اگر بیمار بگوید:- «سردردم یکدفعه شروع شد»- «در کمتر از یک دقیقه شدیدترین شد»- «بدترین سردرد عمرم است»
باید آن را علائم هشدار تلقی کرد و فوراً برای ارزیابی تخصصی ارجاع داد.
https://eitaa.com/DisastermedHashemihttps://eitaa.com/emseduIhttps://ble.ir/DisastermedHashemihttps://www.aparat.com/Esfahan_ems