۱۶:۱۱
۱۶:۱۱
بيمار سوم:شيرخوار ١١ ماهه با سابقه ي هيدروسفالي و SAH در ٧ ماهگي كه جراحي صورت گرفته با ضعف و بي حال مراجعه كرده است .همچنين بيمار سابقه ي مشكل مشابه را هفته ي گذشته داشته كه تشخيص مننژيت آسپتيك بوده كه درمان هاي لازم انجام شده و مرخص شده كه مجدد با بي حالي و آزمايش همراه WBc:18.50N:50%L:30%HB:5.8RBC:3.5MCV:50.6MCH:16.2PLT:433000بدون تب بستري مي شود.در معاينات ملتحمه pale و ساير معاينات نرمال است.آزمايشات:U/A: WBC: 10-12ESR: 96CRP: 48بيمار تحت درمان با سفترياكسون با دوز ٧٥mg/kg قرار ميگيرد و منتظر جواب كشت ها هستيم.با توجه به هموگلوبين پايين در خصوص تزريق p.c نظر استاد خون پرسيده شد.
۱۶:۱۲
️نظر استاد خونبا توجه به MCV و MCH پايين و ميزان PLT كه upper limit نرمال است مي توان علت آنمي را تغذيه اي و يا به علت خونگيري متعدد به دنبال بستري ها دانست.عدد Hb انتظار داشته: تعداد RBC* 3 ميباشد كه براي اين بيمار ٣.٥ *٣=١٠.٥انتظار داريم. و براي اين بيمار Hb:٥.٨ است ممكن است تالاسمي مينور هم داشته باشد.براي تزريق p.c توجه به compencate بودن يا نبودن مي شود. اگر ديسترس تنفسي نداشته باشد poor feeding نداشته باشد رشد خوب باشد علايم حياتي stable باشد فقط بيماري زمينه اي را درمان ميكنيم.در صورتي كه ديسترس داشته باشد يا poor feeding داشته باشد و يا علايم حياتي نا پايدار نياز به تزريق p.c مي باشد.۱۶:۱۵
بيمار چهارم:شيرخوار ٢٠ ماهه با تب از ٤ روز قبل كه با تب بر قابل كنترل بوده و ٣-٤ نوبت استفراغ غير خوني و اسهال از دو روز قبل كه قبل از آن يبوست داشته همراه با بي قراري بستري شده است.براي بيمار به صورت سرپايي در مراكز درماني آزمايشات از جمله كشت خون ارسال مي شود وتحت درمان با مترونيدازول و آمپي سيلين قرار ميگيرد ولي بهبودي نداشته است.در معاينات هوشيار و ill بوده است .مخاطات خشك و اشك ريزش نداشته است ساير علايم حياتي stable بوده است.اسپلنومگالي و هپاتومگالي خفيف داشته است.آزمايشات:WBC:6.86N:63%L:30%Hb:10.2PLT:124000BUN:27Cr:0.6Na:134K:4.1CRp:144ESR:13S/E:nlU/A: SG:1022 WBC:1-2 RBC:1-2 Bac:fewLP: pro:15 Glu:34 WBC:0 Smear:negB/C به صورت سرپاييسالمونلا تيفي Bحساس به: سفترياكسون و آميكاسين بعد از بستري كشت خون منفي شد.۱۶:۱۷
در اين مركز براي بيمار در آنتي بيوتيك با توجه به بدحالي بيمار گذاشته شد. براساس جواب آنتي بيوگرام كشت خون: سفترياكسون و آميكاسين️نظر فلوي عفوني:#سالمونلا در هفته ي اول با كشت خون و كشت مغز استخوان تشخيص داده مي شود و در هفته هاي بعدي با كشت ادرار و مدفوع.درمان آن نسل سوم و آزيترومايسين مي باشد.در صورت رخدادن مننژيت نسل سوم به تنهايي يا همراه با سيپروفلوكساسين مي توان گذاشت.
️نظر استاد عفوني:براي اين بيمار با تابلو اوليه كه تب بدون كانون بوده و قبل درمان ارسال كشت خون شده اقدامي درست بوده است.سالمونلا شايعترين علت باكتريمي در مناطقي كه هموفيلوس و پنوموك واكسينه شده است، مي باشد.دراين بيمار چون LP نرمال است .سفترياكسون به تنهايي و با دوز ١٠٠ mg/kg كافي است ٧٢ ساعت بعد شروع آنتي بيوتيك كشت مجدد منفي شده كه مي توان بيمار را با آنتي بيوتيك خوراكي ترخيص كرد.كشت مدفوع ارسال شود و اگر مثبت باشد ،حتما براي رفتن به مهدكودك بايد كشت منفي مدفوع داشته باشد.#سالمونلا تيفي از گروه D تنها مخزنش انسان است يعني آب يا غذاي آلوده به مدفوغ انساني در تماس اين كودك بوده است.ولي سالمونلا نان تيفي از ساير آلودگي ها انتقال مي يابد.
️نظر فلوي عفوني:#سالمونلا در هفته ي اول با كشت خون و كشت مغز استخوان تشخيص داده مي شود و در هفته هاي بعدي با كشت ادرار و مدفوع.درمان آن نسل سوم و آزيترومايسين مي باشد.در صورت رخدادن مننژيت نسل سوم به تنهايي يا همراه با سيپروفلوكساسين مي توان گذاشت.️نظر استاد عفوني:براي اين بيمار با تابلو اوليه كه تب بدون كانون بوده و قبل درمان ارسال كشت خون شده اقدامي درست بوده است.سالمونلا شايعترين علت باكتريمي در مناطقي كه هموفيلوس و پنوموك واكسينه شده است، مي باشد.دراين بيمار چون LP نرمال است .سفترياكسون به تنهايي و با دوز ١٠٠ mg/kg كافي است ٧٢ ساعت بعد شروع آنتي بيوتيك كشت مجدد منفي شده كه مي توان بيمار را با آنتي بيوتيك خوراكي ترخيص كرد.كشت مدفوع ارسال شود و اگر مثبت باشد ،حتما براي رفتن به مهدكودك بايد كشت منفي مدفوع داشته باشد.#سالمونلا تيفي از گروه D تنها مخزنش انسان است يعني آب يا غذاي آلوده به مدفوغ انساني در تماس اين كودك بوده است.ولي سالمونلا نان تيفي از ساير آلودگي ها انتقال مي يابد.۱۶:۱۸
گردآوري:دكتر مهسا نيكنام ۱۶:۱۹
بيماران معرفي شده درگزارش صبحگاهي ٩٧/٣/٣٠ بیمار اول:Cc: اسهال شیرخوار 13 ماهه مورد شناخته شده هیرشپورونگ که در بدو تولد، تا3 روز دفع نداشته و در 13 روزگی جراحی شده است.از یک ماه قبل اسهال و بیقراری به خصوص در زمان دفع مدفوع دارد که در چند روز اخیر تشدید شده است. تهوع و استفراغ ندارد، ترم، حاصل سزارین، با سابقه بستری در نوزادی و جراحی، سابقه بستری سه نوبت به علت یبوست که با انما برطرف شده است.
:PMHفرزند2/2
DH:تحت در مان با آزیترومایسین + مترونیدازول بوده که سپس به سفکسیم تغییر داده شده است،
FH:مادر مبتلا به هایپوبتالیموپروتئینمی و خواهر مبتلا به آبتا لیپوپروتئینمی
در معاینه تب دار و ill است.شکم دیستانسیون دارد. اسکار جراحی مشهود است.
در معاینه آنال :ادم+اریتم ناحیه مقعد دیده و در توش رکتال تنگی احساس می شود. بعد آن خونریزی مختصر دارد.
آزمایشات:
WBC:29/200 PMN:57% L:30% HB:10/2 Plt:637000BS:114BUN:7Cr:0/5Ca:7/9Na:148K:3/7ESR:46 S/E: RBC 0, OB +CRP:50
برای بیمار سونوگرافی شکم درخواست شد. نرمال(از نظر رد کردن انواژیناسیون).مشاوره جراحی: انتروکولیت مطرح است.آنتی بیوتیک سفتریاکسون + مترونیدازول تجویز شد.
بیمار اول:Cc: اسهال شیرخوار 13 ماهه مورد شناخته شده هیرشپورونگ که در بدو تولد، تا3 روز دفع نداشته و در 13 روزگی جراحی شده است.از یک ماه قبل اسهال و بیقراری به خصوص در زمان دفع مدفوع دارد که در چند روز اخیر تشدید شده است. تهوع و استفراغ ندارد، ترم، حاصل سزارین، با سابقه بستری در نوزادی و جراحی، سابقه بستری سه نوبت به علت یبوست که با انما برطرف شده است.:PMH
فرزند2/2DH:
تحت در مان با آزیترومایسین + مترونیدازول بوده که سپس به سفکسیم تغییر داده شده است،FH:
مادر مبتلا به هایپوبتالیموپروتئینمی و خواهر مبتلا به آبتا لیپوپروتئینمیدر معاینه تب دار و ill است.شکم دیستانسیون دارد. اسکار جراحی مشهود است.
در معاینه آنال :ادم+اریتم ناحیه مقعد دیده و در توش رکتال تنگی احساس می شود. بعد آن خونریزی مختصر دارد.
آزمایشات:WBC:29/200 PMN:57% L:30% HB:10/2 Plt:637000BS:114BUN:7Cr:0/5Ca:7/9Na:148K:3/7ESR:46 S/E: RBC 0, OB +CRP:50
برای بیمار سونوگرافی شکم درخواست شد. نرمال(از نظر رد کردن انواژیناسیون).مشاوره جراحی: انتروکولیت مطرح است.آنتی بیوتیک سفتریاکسون + مترونیدازول تجویز شد.
۱۶:۲۴
نظر فلوی محترم جراحی:اگر نوزادی با مشکل دفع مراجعه کند، اول علل داخلی مثل انتروكوليت نكروزان و يا اترزي ها بايد رد شوند. در قدم بعد باريوم انما مي كنيم كه در صورت عدم مشاهده transition zone بیمار کاندید بیوپسی از رکتوم می شود.در نوزادان بر اساس پاسخ پاتولوژي به روش frozen تصميم گيري نشده و منتظر پاسخ permanent مي مانند.درصورتیکه بعد از جراحی هیرشپورونگ بیمار با مشکل دفع مراجعه کند،تشخیص افتراقی های مطرح شده:1- تنگی محل آناستوموز2- در Adhision band که در گرافی سطوح مایع هوا فراوان و لوپ روده دیلاته دیده می شود.3- چون در جراحی به روش ترانس پرینه روده را از درون یک کاف عضلانی عبور می دهند، بزرگی کاف عضلانی می تواند منجر به اشکال در دفع شود.4- انتروکولیت که در بیماران بعد از عمل یا بدون سابقه جراحی با سابقه یبوست رخ می دهد. بیمار معمولا تب دار و ill است.شکم متسع است و علایمی مثل GE دارد.برای این بیمار با توجه به علایم و شرح حال انتروکولیت مطرح می شود.
نظر استاد محترم عفونی: برای بیمار آزیترومایسین تجویز شده که به نظر می رسد به قصد عارضه جانبی یعنی افزایش موتیلیتی روده برای درمان یبوست باشد. تجویز داروها بخصوص آنتی بیوتیک ها به قصد استفاده از عارضه جانبی آنها ممنوع است.۱۶:۲۵
۱۶:۳۷
بیمار دوم:C.C: ضعف، کاهش اشتها، وتب مختصر بیمار دختر 13 ساله مورد شناخته شده آشالازی که در سال 91 مورد دیلاتاسیون قرار گرفته است.در حال حاضر با ضعف و بی حالی از 4-3 ماه قبل مراجعه کرده، از ماه قبل دوره های تب دوسه روزه گهگاهی داشته است. همراه آن خارش شدید در کف هر دو پا را ذکر می کند.استفراغ ندارد. کاهش اشتها شدید و دیسفاژی نسبت به جامدات دارد. همچنین از تیرگی پوست و لب که از سال 93 شروع شده شکایت دارد؛ اشک ندارد.:PMH فرزند3/3 حاصل سزارین، ترم، با سابقه بستری متعدد به علت بیماری آشالازی
DHقرص آهن، قرص اسید فولیک، قرص ویتامینC
FH:
والدین منسوب، سالم، فرزندان دیگر خانواده سالم
در معاینه: وزن 28 کیلو (زیر صدک 5%)قد 137 سانت (زیر صدک 5%)با پوست تیره و لب ها و لثه های هیپر پیگمانته و با تب 38، فشارخون 75/115، ill . نکات مثبت در معاینه: دختر 13 ساله و با برست های کوچک (تلارک مرحله سوم)موهای ناحیه آگزیلاری و پوبیس رشد نکرده
آزمایشات:BS:75ABG: PH:7/43 PCO2:29/5 Hco3:22BUN:10 Ca:9/3 Cr:0/6WBC:9/8 PMN:63% Ly:23% Hb:11/2 Plt:360000Na:138 K:4/3 سایر آزمایشات نرمال
به گفته رزیدنت ارشد برای بیمار باتوجه به آشالازی+ فقدان اشک + علایم به نفع آدیسون تشخیص Triple A یا Allgrove است. که بیمار برای بررسی های بیشتر بستری شده است.
۱۶:۴۲
نظر فلوی محترم غدد این بیماری اتوزوم مغلوب بوده و گاهی فامیلیال دیده می شود. بیماران معمولا ریز جثه بوده و سابقه فقدان اشک را دارند که غالبا توجهی نمی شود و با شکایت علایم گوارشی مراجعه می کنند. این بیماران می توانند کاهش وزن، تیرگی پوست، یا افت قند به نفع بیماری آدیسون داشته باشند. که برای درمان هیدروکورتیزون تجویز می شود. معمولا فلودروکورتیزون برای این ها نیاز نیست مگر در مواقعی که با Salt wastingهمراه باشد.هدف درمان برطرف شدن تیرگی پوست یا زمانی که ACTH به حد دوبرابر برسد. نظر فلوی محترم گوارش:علت دیسفاژی مجدد بیمار عود آشالازی است که گاهی بعد از بالون دیلاتاسیون رخ می دهد. نظر استاد محترم گوارش:تشخیص آشالازی با بلع باریوم و اثبات آن با مانومتری است.درمان اصلی آن بالون دیلاتاسیون است که می توان 3 بار متوالی با فاصله زمانی مشخص انجام داد.و در صورت عدم پاسخ بعد آن جراحی کرد. دلیل کاهش وزن کودک نیز می تواند به علت مشکلات تغذیه ای به دنبال دیسفاژی کودک باشد. نظر استاد محترم غدد: کاهش وزن می تواند از علایم آدیسون نیز باشد. همچنین درمورد تاخیر بلوغ بیمار فرمودند: پروسه بلوغ وابسته به جثه کودک و سن استخوانی می باشد. در دختران از وزن 30 کیلو پالس های LH وFSH شروع می شود و معمولا بعد از رسیدن به وزن 45-40 کیلوگرم Menstruation رخ می دهد.همچنین درمورد احتمال اختلالات الکترولیتی در این بیماران فرمودند از آنجاییکه در اینها بالا ACTH و کورتیزول پایین بوده و محور آلدوسترون و مینرالوکورتیکوییدها سالم است معمولا اختلالات الکترولیتی نداریم. ولی در بیماری مثلا در GE می تواند هیپوناترمی بروز کند. و نیز گاهی این بیماران فقط هیپو گلیسمی دارند؛ و گاهی هیپو تنشن که در این بیمار فشار خون نرمال می باشد.۱۶:۴۳
۱۶:۴۵
۱۶:۴۵
بيمار سومشکایت بیمار: سرفهپسر دوسال و هفت ماهه با سرفه از دو ماه قبل مراجعه کرده ، تب و علایم کوریزا و استفراغ ندارد. سرفه به طور مستمر بوده ولی شدت آن تغییر می کرده است در ابتدا مادر شرح حالی از chocking نمی دهد ولی مادربزرگ عنوان می کند که در منزل ایشان کودک حین خوردن پسته دچار chocking شده است. در این مدت تحت درمان آنتی بیوتیک و اسپری کورتون قرار گرفته که بهبودی نداشته است.:PMH فرزند 2/2، ترم، حاصل سزارین.یک بار سابقه بستری به علت سرفه در 40 روزگیسابقه درماتیت آتوپیک در دوره نوزادی می دهد.
FH: والدین منسوب، سابقه آلرژی در مادرنکات مثبت در معاینه:در سمع ریه درحال حاضر ویز دوطرفه دارد اما در درمانگاه و قبل از بستری ویز در سمت چپ غالب بوده است. تاکی پنه و دیسترس تنفسی ندارد.به گفته رزیدنت ارشد بیمار به دلیل سرفه مزمن و سابقه chocking جهت بررسی بیشتر بستری شده است.از بیمار گرافی لترال دکوبیتوس گرفته شده که توسط استاد رادیولوژی گزارش شد: در کودکان به علت عدم امکان گرفتن گرافی ریه با نمای باز دمی جهت رویت air trapping از نمای لترال دکوبیتوس استفاده می شود.که انتظار می رود در همی توراکس پایین تر، دیافرگم بالاتر قرار بگیرد که دلیل آن کلاپس پارشیال ریه در سمت پایین تر می باشد.که در گرافی این بیمار دیافراگم سمت چپ در نمای لترال دکوبیتوس چپ بالاتر نبوده و می تواند مطرح کننده پر هوایی سمت چپ و جسم خارجی باشد.
۱۹:۴۰
گرافی بیمار
۱۹:۴۱
نظر فلوی محترم ریه:سرفه مزمن در بچه ها معادل سرفه بیش از 4 هفته است. و این کودک با توجه به شرح حال سرفه مزمن که به درمان پاسخ نداد+شروع حاد سرفه+ گرافی، کاندید برونکوسکوپی می باشد. نظر استاد محترم ریه:شرح حال جسم خارجی در اطفال معادل انجام برونکوسکوپی است. با توجه به اینکه در موارد آسپیراسیون جسم خارجی، گرافی در 30% موارد می تواند نرمال باشد. و یا معاینه در %40-30موارد می تواند طبیعی باشد.سایر روشهای تشخیصی فلوروسکوپی است. که حرکات دیافراگم را حین تنفس نشان می دهد. اما این روش به راحتی در دسترس نیست. ct اسکن هیچگونه جایگاهی ندارد.۱۹:۴۳
بیمار چهارم:شکایت بیمار: تب طول کشیدهبیمار دختر 6 ساله با تب از 20 روز قبل که در ساعات مختلف شبانه روز تغییری نداشته و به استامینوفن پاسخ می داده بیمار اسهال و استفراغ، درد شکم، علایم کوریزا، سرفه، درد استخوانی، علایم پوستی نداشته است. بی اشتهایی و آفت های دهانی داشته است.
PMH: فرزند2/2، سابقه سزارین بدون سابقه بیماری یا بستری قبلی
FH: سابقه آفت + نوتروپی در برادر بیمار که به گفته مادرمدتها قبل برطرف شده است. DH: سفازولین، نیستاتین، آسیکلوویز، دگزامتازون
در معاینه تب ٣٧.٨ دارد. در معاینه دهان افت دهانی فعالی دیده نمی شود. لوزه های حلقی بزرگتر از نرمال هستند. LAP ندارد. ارگانومگالی ندارد.سمع قلب و ریه نرمال و سایر معاینات نرمال است.
در آزمایشات: WBC 3/570 Poly 8/7% Lym 44% MONO 40% Hb 6/4 Plt 797000 U/A نرمال ESR:130به گفته رزیدنت ارشد با توجه به آنمی و نوتروپی بیمار تشخیص افتراقی های عفونت ها و نیز malignancy مطرح می شود.
۱۹:۴۴
نظر استاد محترم خون:با توجه به درگیری دو رده از سلولهای خونی، احتمال بدخیمی ها بخصوص لوکمی مطرح است و علیرغم فقدان سایر علایم مثل درد های استخوانی، کاهش وزن و... برای بیمار باید بررسی مغز استخوان انجام شود. زیرا گاهی در لوکمی ها شاهد ترومبوسیتوز نیز هستیم. همچنین esr بالا وتب طول کشیده در بیمار این ظن را قوی تر می کند.از سایر تشخیص افتراقی ها کاوازاکی مطرح شد که می تواند توجیه کننده آنمی و ترومبوسیتوز باشد. اما لکوپنی بیمار را توجیه نمی کند. همچنین آنمی آپلاستیک نیز به علت تعداد بالای پلاکت رد می شود.
۱۹:۴۵
گردآوري:دكتر سميراقاسمي
۱۹:۴۵