جامعه پزشکان لینوم
کیس بالینی خونریزی گوارشی آقای ۶۷ ساله با هماتمز و ملنا از ۳ ساعت پیش شرح‌حال: آقای ۶۷ ساله با سابقه زخم معده قدیمی، مصرف گاه‌به‌گاه ایبوپروفن به دلیل درد زانو و مصرف سیگار، از حدود ۳ ساعت پیش دچار استفراغ خونی روشن (حدود یک لیوان) شده و پس از آن مدفوع قیری و بدبو داشته است. احساس ضعف و سرگیجه هنگام ایستادن دارد درد شدید شکم یا تب نداشته است سابقه بیماری کبدی یا واریس مری مشخص ندارد علائم حیاتی: BP: 88/55 mmHg (در حالت خوابیده ۹۵/۶۰) HR: 122 bpm RR: 22 SpO2: 96% Temp: 36.9 °C BS: 142 mg/dL معاینه: - بیمار رنگ‌پریده و عرق‌کرده است - مخاطات خشک و رنگ‌پریده - شکم: نرم، بدون تندرنس واضح یا گاردینگ - رکتال اگزام: ملنای واضح - اندام‌ها: پرفیوژن محیطی کاهش‌یافته، پرشدگی مویرگی تأخیری آزمایش‌های اولیه: - Hb: 7.8 g/dL (قبلی یک ماه پیش ۱۳.۲ بوده) - Hct: 24% - Plt: 185.000 - INR: 1.1 - BUN: 42 | Cr: 1.4 - ECG: تاکی‌کاردی سینوسی بدون تغییر ایسکمیک حاد پرسش‌های بالینی: ۱. محتمل‌ترین محل خونریزی و مهم‌ترین اقدامات اولیه احیا چیست؟ ۲. چه معیارهایی برای ارزیابی شدت و نیاز به مداخله اورژانسی استفاده می‌شود؟ ۳. اندیکاسیون‌های اندوسکوپی اورژانسی و درمان دارویی همزمان چیست؟ #اورژانس #داخلی #گوارش #خونریزی_گوارشی 
گروه آموزش بالینی لینوم @linomum
گروه آموزش بالینی لینوم @linomumقبل از مطالعه این پست حتما کیس بالینی قبلی رو بخونید :
۱. محتمل‌ترین محل خونریزی و مهم‌ترین اقدامات اولیه احیا:
محتمل‌ترین محل:
خونریزی از زخم پپتیک (معده یا دئودنوم) با توجه به سابقه زخم قدیمی و مصرف NSAID
اقدامات اولیه احیا :
- دو رگ محیطی بزرگ (حداقل ۱۸G) یا در صورت نیاز رگ مرکزی- احیای مایعی تهاجمی با کریستالوئید (نرمال سالین یا رینگر) تا رسیدن به فشار خون قابل قبول- ترانسفیوژن خون (هدف Hb حدود ۷–۸ در بیمار بدون بیماری قلبی ایسکمیک فعال)- اکسیژن، مانیتورینگ مداوم، سرم فیزیولوژی و آماده‌سازی برای انتقال به مرکز مجهز-رژیم NPO بیمار و گذاشتن NG tube در صورت نیاز (اختلاف نظر به علت احتمال وجود واریس وجود دارد)
۲. معیارهای ارزیابی شدت و نیاز به مداخله اورژانسی:
معیارهای رایج:- معیار Rockall Score (قبل و بعد از اندوسکوپی)- معیار Glasgow-Blatchford Score (برای تصمیم‌گیری در مورد نیاز به بستری و مداخله)- علائم شوک هیپوولمیک (هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی، ارتوستاتیک، کاهش پرفیوژن)- افت واضح Hb نسبت به مقدار قبلی- خونریزی فعال مداوم (هماتمز مکرر یا ملنای فراوان)
در این بیمار با هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی و افت واضح Hb، خونریزی شدید و ناپایدار محسوب می‌شود
۳. اندیکاسیون‌های اندوسکوپی اورژانسی و درمان دارویی همزمان:
اندوسکوپی اورژانسی (معمولاً در کمتر از ۱۲ ساعت، ترجیحاً ۶ ساعت در بیماران ناپایدار):
- شوک هیپوولمیک- خونریزی مداوم یا عودکننده- نیاز به ترانسفیوژن مکرر- بیماری‌های زمینه‌ای پرخطر
درمان دارویی همزمان:
- تجویز PPI وریدی با دوز بالا(مثلاً پنتوپرازول ۸۰ mg بولوس و سپس انفوزیون ۸ mg/h) — حتی قبل از اندوسکوپی- اصلاح انعقادی در صورت نیاز- در صورت شک قوی به واریس (که در این کیس کمتر مطرح است): اکترئوتاید- آنتی‌بیوتیک در بیماران سیروزی
#اورژانس#داخلی#گوارش#خونریزی_گوارشی
گروه آموزش بالینی لینوم
@linomum
۱. محتمل‌ترین محل خونریزی و مهم‌ترین اقدامات اولیه احیا:
محتمل‌ترین محل:
خونریزی از زخم پپتیک (معده یا دئودنوم) با توجه به سابقه زخم قدیمی و مصرف NSAID
اقدامات اولیه احیا :
- دو رگ محیطی بزرگ (حداقل ۱۸G) یا در صورت نیاز رگ مرکزی- احیای مایعی تهاجمی با کریستالوئید (نرمال سالین یا رینگر) تا رسیدن به فشار خون قابل قبول- ترانسفیوژن خون (هدف Hb حدود ۷–۸ در بیمار بدون بیماری قلبی ایسکمیک فعال)- اکسیژن، مانیتورینگ مداوم، سرم فیزیولوژی و آماده‌سازی برای انتقال به مرکز مجهز-رژیم NPO بیمار و گذاشتن NG tube در صورت نیاز (اختلاف نظر به علت احتمال وجود واریس وجود دارد)
۲. معیارهای ارزیابی شدت و نیاز به مداخله اورژانسی:
معیارهای رایج:- معیار Rockall Score (قبل و بعد از اندوسکوپی)- معیار Glasgow-Blatchford Score (برای تصمیم‌گیری در مورد نیاز به بستری و مداخله)- علائم شوک هیپوولمیک (هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی، ارتوستاتیک، کاهش پرفیوژن)- افت واضح Hb نسبت به مقدار قبلی- خونریزی فعال مداوم (هماتمز مکرر یا ملنای فراوان)
در این بیمار با هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی و افت واضح Hb، خونریزی شدید و ناپایدار محسوب می‌شود
۳. اندیکاسیون‌های اندوسکوپی اورژانسی و درمان دارویی همزمان:
اندوسکوپی اورژانسی (معمولاً در کمتر از ۱۲ ساعت، ترجیحاً ۶ ساعت در بیماران ناپایدار):
- شوک هیپوولمیک- خونریزی مداوم یا عودکننده- نیاز به ترانسفیوژن مکرر- بیماری‌های زمینه‌ای پرخطر
درمان دارویی همزمان:
- تجویز PPI وریدی با دوز بالا(مثلاً پنتوپرازول ۸۰ mg بولوس و سپس انفوزیون ۸ mg/h) — حتی قبل از اندوسکوپی- اصلاح انعقادی در صورت نیاز- در صورت شک قوی به واریس (که در این کیس کمتر مطرح است): اکترئوتاید- آنتی‌بیوتیک در بیماران سیروزی
#اورژانس#داخلی#گوارش#خونریزی_گوارشی
گروه آموزش بالینی لینوم @linomum۳۲۱ سناریواورژانس – ساعت ۱۰ شبآقای ۷۵ ساله با شکایت گیجی، ضعف و تغییر رفتار توسط خانواده آورده شده استدخترش می‌گه:«از امروز صبح خیلی خواب‌آلود شده، چند بار هم حرف‌های نامربوط زده»
علائم حیاتیBP: 145/85HR: 88RR: 16T: 36.5°CO₂ Sat: 98%
قدم اول: شرح حال
«از کی شروع شد؟» همراه:«از صبح. دیروز کاملاً طبیعی بود» «تب، سرفه یا علائم عفونت داشته؟»:«نه» «ضربه به سر خورده؟»:«نه»تشخیص‌های اولیه
سکته مغزیعفونت و دلیریوماختلالات متابولیکمسمومیت داروییخونریزی مغزی
معاینه
بیمار:به زمان و مکان درست پاسخ نمی‌دهدقدرت دست و پاها طبیعی استتکلم طبیعی استمردمک‌ها طبیعی‌اند
سؤال مهم
«چه داروهایی مصرف می‌کند؟»: «برای فشار خون و قلب دارو می‌خورد. چند روز پیش هم به خاطر درد کمر، یک داروی جدید شروع کرد» «اسم دارو را می‌دانی؟»: «فکر کنم دیازپام بود، برای خواب و درد»آزمایش‌هاCBC:طبیعیCRP:طبیعیقند خون:110الکترولیت‌ها:Na: 118 mEq/L
حالا تحلیل می‌کنی:بیمار:گیجی حاد داردسدیم بسیار پایین دارد
سؤال بعدی
«اخیراً مصرف آب خیلی زیاد شده؟»همراه:«بله، چون فکر می‌کرد آب برای کلیه‌ها خوبه، روزی چند لیتر آب می‌خورد»آزمایش تکمیلیSerum osmolality:پایینUrine osmolality:بالاUrine sodium:بالا
تشخیص نهاییهیپوناترمی علامت‌دار (Symptomatic Hyponatremia)احتمالاً به علت:مصرف زیاد آبهمراه با داروی جدید (عامل تشدیدکننده)
چرا مهم است؟افت شدید سدیم می‌تواند باعث:گیجیتهوعتشنجکاهش سطح هوشیاریشود
#داخلی#اورژانس#نفرولوژی#هیپوناترمی
گروه آموزش بالینی لینوم @linomum۱۰ اشتباه پزشک — «گاستریت» که در واقع MI بود بیمارمرد ۵۸ ساله با درد قسمت فوقانی شکم از ۳ ساعت قبل مراجعه می‌کند.درد:مبهم و فشاریاز اپی‌گاستر شروع شدهگاهی به پشت انتشار داردبعد از غذا کمی تشدید شدههمراه با:تهوعتعریقاحساس ضعفسابقه:دیابتHTNسیگار
🩺 معاینهBP: 142/86HR: 92SpO₂: 97%شکم نرم است و فقط epigastric tenderness خفیف دارد
بررسی اولیهECG:تغییر واضح ایسکمیک ندارد.Troponin اولیه:منفیCBC و لیپاز نیز طبیعی هستند تصمیم پزشکبا توجه به:درد اپی‌گاسترtenderness خفیف شکمECG طبیعیتروپونین اولیه منفیتشخیص اولیه:Gastritis / dyspepsiaبرای بیمار PPI و داروی ضدتهوع تجویز می‌شود.این تصمیم در نگاه اول غیرمنطقی به نظر نمی‌رسد
اما ۶ ساعت بعد...درد شدیدتر می‌شود و بیمار دچار تعریق و تنگی نفس می‌شودECG مجدد:
ST depression در لیدهای V4–V6Troponin تکراری: به‌طور واضح افزایش یافتهآنژیوگرافی:
انسداد شدید شریان کرونر اشتباه اصلیاشتباه این نبود که پزشک در ابتدا گاستریت را مطرح کرد؛ مشکل این بود که:یک ECG و troponin اولیه منفی، در بیماری با ریسک قلبی و علائم مشکوک، باعث بسته‌شدن پرونده شدمیزان Troponin در ساعات ابتدایی MI ممکن است هنوز افزایش پیدا نکرده باشداز طرف دیگر، محل درد به‌تنهایی نمی‌تواند منشأ قلبی را رد کند تشخیص نهایی : NSTEMI با تظاهر به درد اپیگاسترخطای شناختی:Premature closure + overreliance on an initial negative test
#اشتباهات_رایج_پزشکان #گاستریت#NSTEMI
گروه آموزش بالینی لینوم @linomum۸
از پاییز ۹۸ تا امروز، این مسیر را با شما آمدیم
از همه‌ی شما که در این سال‌ها به ما اعتماد کردید، با ما درس خواندید و با بازخوردها و پیشنهادهایتان کمک کردید بهتر شویم، صمیمانه ممنونیماین مسیر بدون شما ساخته نمی‌شد.
اگر بخشی از این مسیر بودید، تجربه‌تان را کامنت کنید
ble.ir/join/FSkm8UtFWd
از همه‌ی شما که در این سال‌ها به ما اعتماد کردید، با ما درس خواندید و با بازخوردها و پیشنهادهایتان کمک کردید بهتر شویم، صمیمانه ممنونیم
این مسیر بدون شما ساخته نمی‌شد.اگر بخشی از این مسیر بودید، تجربه‌تان را کامنت کنید
ble.ir/join/FSkm8UtFWd
۳
۳
۳
۳
۳🩺 کیس بالینی
خانم ۶۳ ساله با سابقه HTN و AF که وارفارین مصرف می‌کند، با شکایت درد شدید شکم و استفراغ از ۸ ساعت قبل به اورژانس مراجعه می‌کند
درد:ناگهانی شروع شدهشدید و منتشر استبیمار می‌گوید «دردم خیلی بیشتر از چیزی است که دکترها در معاینه می‌بینند»از چند ساعت قبل چند بار استفراغ کرده
علائم حیاتی:BP: 105/68HR: 118/min، نامنظمRR: 22/minT: 37.3°CSpO₂: 96%
معاینه شکم:tenderness منتشر و نسبتاً خفیفguarding و rebound واضح نداردbowel sounds کاهش یافته
آزمایش‌ها:WBC: 15,200Hb: 12.8Lactate: 4.3 mmol/LCr: 1.6INR: 2.4AST/ALT: مختصراً بالاLipase: نرمال
سونوگرافی شکم یافته قابل‌توجهی نشان نمی‌دهد
پزشک به علت نبودن guarding و rebound، احتمال گاستروانتریت یا ایسکمی خفیف روده را مطرح می‌کند
اما یک نکته در شرح حال وجود دارد:بیمار از صبح چند بار تپش قلب و حملات AF داشته و می‌گوید حدود ۱۲ ساعت قبل داروی کنترل ضربانش را مصرف نکرده است
سؤالات
مهم‌ترین تشخیص چیست؟چرا شدت درد با یافته‌های معاینه شکم همخوانی ندارد؟مهم‌ترین مکانیسم پاتوفیزیولوژیک چیست؟قدم تشخیصی بعدی چیست؟در صورت تأیید، اصول درمان شامل چه مواردی است؟
#کیس_بالینی#اورژانس
گروه آموزش بالینی لینوم
@linomum
خانم ۶۳ ساله با سابقه HTN و AF که وارفارین مصرف می‌کند، با شکایت درد شدید شکم و استفراغ از ۸ ساعت قبل به اورژانس مراجعه می‌کند
درد:ناگهانی شروع شدهشدید و منتشر استبیمار می‌گوید «دردم خیلی بیشتر از چیزی است که دکترها در معاینه می‌بینند»از چند ساعت قبل چند بار استفراغ کرده
علائم حیاتی:BP: 105/68HR: 118/min، نامنظمRR: 22/minT: 37.3°CSpO₂: 96%
معاینه شکم:tenderness منتشر و نسبتاً خفیفguarding و rebound واضح نداردbowel sounds کاهش یافته
آزمایش‌ها:WBC: 15,200Hb: 12.8Lactate: 4.3 mmol/LCr: 1.6INR: 2.4AST/ALT: مختصراً بالاLipase: نرمال
سونوگرافی شکم یافته قابل‌توجهی نشان نمی‌دهد
پزشک به علت نبودن guarding و rebound، احتمال گاستروانتریت یا ایسکمی خفیف روده را مطرح می‌کند
اما یک نکته در شرح حال وجود دارد:بیمار از صبح چند بار تپش قلب و حملات AF داشته و می‌گوید حدود ۱۲ ساعت قبل داروی کنترل ضربانش را مصرف نکرده است
سؤالاتمهمترین تشخیص چیست؟چرا شدت درد با یافته‌های معاینه شکم همخوانی ندارد؟مهم‌ترین مکانیسم پاتوفیزیولوژیک چیست؟قدم تشخیصی بعدی چیست؟در صورت تأیید، اصول درمان شامل چه مواردی است؟
#کیس_بالینی#اورژانس
گروه آموزش بالینی لینوم @linomum۵
دعوت به همکاری با اعضای هیئت علمی در تهراناز اعضای محترم هیئت علمی برای همکاری دعوت می‌کنیم
در صورت تمایل، لطفا اطلاعات زیر را ارسال فرمایید:• نام و نام خانوادگی• تخصص• شماره تماس
ارسال اطلاعات به:@linomorg۱